資料請求される方の情報をご記入ください。

    資料請求を希望するホーム
    お名前必須
    フリガナ必須
    ご住所必須 郵便番号

    都道府県

    市区町村

    町名

    番地・建物名・部屋番号
    電話番号必須 相談員からお電話いたします。日中連絡がつきやすい電話番号をご入力ください。SMSにてメッセージをお送りする場合もございます。
    電話番号２
    メールアドレス必須
    当サイトを何で知りましたか？必須
    ご相談内容

    ご入居される方の情報をご記入ください。

    お名前必須
    フリガナ必須
    年齢必須
    性別必須
    相談者との関係必須
    住居状況必須
    要介護度必須
    介護保険負担割合必須
    場所
    食事
    排泄
    起立
    移動
    着衣着脱
    入浴
    既往歴
    医療行為
    運動障害
    認知症必須
    入居予定者の状態

    ご入居される方 ② の情報をご記入ください。
    お名前
    フリガナ
    年齢
    性別
    相談者との関係
    住居状況
    要介護度
    介護保険負担割合
    場所
    食事
    排泄
    起立
    移動
    着衣着脱
    入浴
    既往歴
    医療行為
    運動障害
    認知症
    入居予定者の状態

    住居について

    持ち家をお持ちの方は処分(見積もり)をされますか?

    入居希望時期はいつ頃をお考えですか?(ご入居までには平均20～30日かかります)


    その他ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

    予算について

    入居一時金はどのくらいの費用をお考えですか?

    月額費用はどのくらいをご想定されていますか?


    その他ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

    その他

    希望する場所・地域・ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

    個人情報保護方針・利用目的・取扱い等に関する利用規約

    当社は、ご記入いただくみなさまの個人情報を次の事業内容達成に必要な範囲内および目的で利用させていただきます。
    ■個人情報の利用目的
    ・ホーム側の入居条件との確認
    ・ご入居の際の老人ホーム側との情報確認
    ・希望や諸条件等の連絡確認
    ・ご入居される方の情報が無い場合、確認の為、連絡させていただきます。
    ■事業内容
    ・民間有料老人ホームの紹介業務
    ・老人ホーム見学、セミナーの開催
    ・ボランティアの紹介
    なお、上記以外の目的で利用する場合には、事前にその目的を通知し、ご本人の同意をいただくものとします。