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ご相談内容

ご入居される方について(ご入力いただいたお客様のご状況に合わせて最適なご提案をいたします。)

お名前必須
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性別必須
相談者との関係必須
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住居状況必須
備考
要介護度必須
備考
場所
備考
食事
備考
排泄
備考
起立
備考
移動
備考
着衣着脱
備考
入浴
備考
既往歴
備考
医療行為
備考
運動障害
備考
認知症必須
備考
入居予定者の状態

ご入居される方について(2)お二人目のご入居者がいらっしゃる場合はこちらも記入ください。

お名前
フリガナ
年齢
性別
相談者との関係
備考
住居状況
備考
要介護度
備考
場所
備考
食事
備考
排泄
備考
起立
備考
移動
備考
着衣着脱
備考
入浴
備考
既往歴
備考
医療行為
備考
運動障害
備考
認知症
備考
入居予定者の状態

住居について

持ち家をお持ちの方は処分(見積もり)をされますか?

入居希望時期はいつ頃をお考えですか?(ご入居までには平均20~30日かかります)


備考

予算について

入居一時金はどのくらいの費用をお考えですか?

月額費用はどのくらいをご想定されていますか?


備考

その他

希望する場所・地域・ご相談など

個人情報保護方針・利用目的・取扱い等に関する利用規約

当社は、ご記入いただくみなさまの個人情報を次の事業内容達成に必要な範囲内および目的で利用させていただきます。
■個人情報の利用目的
・ホーム側の入居条件との確認
・ご入居の際の老人ホーム側との情報確認
・希望や諸条件等の連絡確認
・ご入居される方の情報が無い場合、確認の為、連絡させていただきます。
■事業内容
・民間有料老人ホームの紹介業務
・老人ホーム見学、セミナーの開催
・ボランティアの紹介
なお、上記以外の目的で利用する場合には、事前にその目的を通知し、ご本人の同意をいただくものとします。

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