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    フリガナ必須
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    排泄
    起立
    移動
    着衣着脱
    入浴
    既往歴
    医療行為
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    入居予定者の状態

    ご入居される方 ② の情報をご記入ください。

    お名前
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    年齢
    性別
    相談者との関係
    住居状況
    要介護度
    介護保険負担割合
    場所
    食事
    排泄
    起立
    移動
    着衣着脱
    入浴
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    運動障害
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    入居予定者の状態

    入居について

    入居希望時期はいつ頃をお考えですか?(ご入居までには平均20~30日かかります)


    その他ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

    予算について

    入居一時金はどのくらいの費用をお考えですか?

    月額費用はどのくらいをご想定されていますか?


    その他ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

    その他

    希望する場所・地域・ご相談などございましたら、ご自由にご記入ください。

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    当社は、ご記入いただくみなさまの個人情報を次の事業内容達成に必要な範囲内および目的で利用させていただきます。
    ■個人情報の利用目的
    ・ホーム側の入居条件との確認
    ・ご入居の際の老人ホーム側との情報確認
    ・希望や諸条件等の連絡確認
    ・ご入居される方の情報が無い場合、確認の為、連絡させていただきます。
    ■事業内容
    ・民間有料老人ホームの紹介業務
    ・老人ホーム見学、セミナーの開催
    ・ボランティアの紹介
    なお、上記以外の目的で利用する場合には、事前にその目的を通知し、ご本人の同意をいただくものとします。